Presaditev jeter pri rakavih obolenjih

Presaditev jeter (v nadaljevanju PJ) je široko sprejeta oblika zdravljenja pri napredovalih oblikah številnih jetrnih bolezni ob poslabšanju ali odpovedi delovanja. Napredek v izbiri pacientov, operativni tehniki, zdravljenju po operativnem posegu in preprečevanju zavrnitve so najpomembnejši vzroki za izboljšanje rezultatov zdravljenja s PJ. Danes dosega preživetje po PJ po enem letu med 80 in 90 % in po petih letih med 70 in 80 %, odvisno od vzroka in vrste PJ.

Pandemija rakastih obolenj zaradi staranja prebivalstva in številnih okoljskih vzrokov predstavlja problem svetovnih razsežnosti. Zaviranje imunskega odziva zaradi preprečevanja zavrnitve presajenega organa predstavlja pomembno oviro pri uporabi presaditev za zdravljenje rakastih obolenj, saj privede do nenadzorovane rasti in širitve tumorjev. Zato zaradi zgodnjih ponovitev in napredovanja bolezni pri večini rakastih obolenj danes presaditev ne more in ne sme biti način zdravljenja. Še vedno velja pravilo, da mora od zdravljenja rakaste bolezni do presaditve organa preteči vsaj 5 let brez ponovitve bolezni. Drugo težavo predstavlja tudi pomanjkanje za presaditev primernih organov. PJ zato izvajamo zgolj pri pacientih z boleznimi in stanji, kjer lahko pričakujemo petletno preživetje višje od 50 %. Navkljub temu predstavlja PJ možnost za zdravljenje nekaterih rakastih bolezni omejenih na jetra, tako tumorjev, ki vzniknejo v jetrih ali žolčnih vodih, kot tudi zasevkov. PJ tako postaja del transplantacijske onkologije, kateri se namenja vse več pozornosti.

Po uveljavitvi Milanskih kriterijev (1 tumor manjši od 5 cm ali do 3 tumorji manjši od 3 cm v cirozi) je hepatocelični rak (v nadaljevanju HCC) v cirotično spremenjenih jetrih (ta predstavlja 90 % vseh tumorjev, ki vzniknejo v jetrih) postal prva, splošno sprejeta indikacija za PJ. Zdravljenje osnovne bolezni – ciroze in tumorja hkrati pri izbranih pacientih, daje odlične rezultate. Rezultati so boljši kot pri odstranitvi tumorja in primerljivi tistim po PJ zaradi drugih, nerakastih bolezni. Izbor pacientov je še vedno predmet razprav in odločitve multidisciplinarnega tima, ki vodi program PJ. V prihodnosti lahko pričakujemo še več uspešnih presaditev zaradi HCC, tudi večjih, v primeru povečanega števila dostopnih organov.

Uspeh PJ pri HCC je vodil v poskuse uporabe tovrstnega zdravljenja tudi pri drugih rakih. Tako danes obstaja vse več opogumljajočih podatkov o zdravljenju perihilarnega holangiokarcinoma (pCC – tumor sotočja žolčevodov). Izbor zdravljenja pCC je danes kirurška odstranitev v zdravo s petletnim preživetjem med 30 in 50 %. Žal je samo 20 % pacientov primernih za kirurško zdravljenje. Kemoterapija in obsevanje pred PJ predstavljata možnost za skrbno izbrane paciente, pri katerih kirurško zdravljenje ni možno. Strog izbor pacientov (tumor manjši od 3 cm, brez širitve v bezgavke in v druge organe) in sposobnost pacienta za predoperativno zdravljenje močno oži izbor primernih pacientov. Preživetje izbranih pacientov je boljše kot pri kirurški odstranitvi, vendar večina pacientov ne dočaka PJ, saj se ob zdravljenju pogosto odkrije, da pacienti ne izpolnjujejo strogih pogojev za nadaljevanje zdravljenja s PJ zaradi razširjenosti bolezni.

Tumorji žolčevodov, ki vzniknejo v jetrih (intrahepatični holangiokarcinom), so redko kandidati za PJ, ki je uspešna pri tumorjih manjših od dveh centimetrov, ki zrastejo v cirotično spremenjenih jetrih in so naključno odkriti. Kemoterapija in zmanjšanje tumorja pred PJ bo morda v prihodnosti merilo za izbor pacientov, ki bi jim PJ koristila. Jetrni epiteloidni hemangioendoteliom je zelo redek jetrni tumor, pri katerem je zdravljenje s PJ uspešno in splošno sprejeto.

Nasprotno je PJ neuspešna metoda zdravljenja pri fibrolamelarnem karcinomu in angiosarkomu jeter, kjer rezultati ne opravičujejo tovrstnega zdravljenja.

Pacienti z zasevki v jetrih v veliki večini niso kandidati za zdravljenje s PJ.

Kirurško neodstranljivi zasevki nevroendokrinih neoplazem, omejeni na jetra, predstavljajo trenutno edino splošno sprejeto vrsto bolezni, ki se zdravi uspešno s presaditvijo jeter, ob upoštevanju strogih izbornih meril. Nizka biološka aktivnost tumorja, splošno dobro stanje pacienta in prisotnost tumorja zgolj v jetrih so glavna merila za uvrstitev pacientov na čakalno listo za PJ.

Zasevki raka debelega črevesa in danke so zelo pogosti, zato obstaja veliko strokovno zanimanje za možnosti zdravljenja s PJ. Metoda izbora je danes kirurška odstranitev, ki je možna pri 20 do 30 % pacientov s preživetjem med 30 in 60 %, odvisno od obsega bolezni in učinkovitosti kemoterapije pri pacientu. V primeru neodstranljive bolezni je prognoza pacientov zelo slaba (petletno preživetje je manj kot 10 %), kljub novim zdravilom in izboljšanemu podpornemu zdravljenju. Vse več je raziskav, ki kažejo, da bi pacienti ob strogem upoštevanju meril za PJ lahko imeli korist od tovrstnega zdravljenja.

Natančen, z dokazi podprt izbor pacientov z nekaterimi rakavimi boleznimi lahko omogoči le-tem tudi zdravljenje s presaditvijo, ob zavedanju možnosti ponovitve. Pogoj za širšo uporabo tovrstnega zdravljenja je nedvomno povečanje števila za presaditev primernih organov in uvajanje novih načinov darovanja po srčni smrti ali živih dajalcev.